こんばんは
今は夜なので
職場での不満をつぶやく
ブラックな時間になりました。😎
私の職場には
転職を一度もしたことのない
薬剤師さんがいらっしゃいます。
私の上司になる方です。
これから話すのはその方Aさん👨🏻⚕️のお話です。
最近あるインシデントが起きました。
まず、背景として
電子カルテを去年導入したばかりで、
システムも十分でない状況の院内薬局です。
服薬指導も退院の時にしか行っていません。
指導の際に作る[お薬情報提供書]
いわゆる[薬情]というものがあるのですが、
十分なシステムを導入している施設では
処方と[薬情]を作るソフトが
連動していて、
すぐ作れるものなのです。
ですが、私の職場では
全て手打ち入力のソフトを使っており、
そのAさん👨🏻⚕️は打ち間違いをしていることに
気づかず、患者さんに渡してしまったそうです。
👩🏻💻
私はその話を報告書を見て初めて知ったのですが。
(本来なら、薬局の職員全員に報告して対策をみんなで考えたいのですが)
まず、この話を聞いて私が感じた問題点は
❶処方と薬情が連動していないこと。
❷手打ちで、情報を入力するなら
薬情を作成した後、他の薬剤師にダブルチェックしてもらうべきなのではないか。
❸患者さんに直接薬を見せながら説明していれば、その時に気づけたのではないか。
まだ未熟なので、
問題点は上記の3つしか思い浮かばなかったのですが、
インシデントの報告書には
対策として、
「自身でしっかり見直す」
とだけ、記載がされていたので
差し出がましいのですが、
すぐに対処できるものとして、
付箋に、「他の薬剤師とダブルチェックを行う」と記載して貼り付けました。
それを読んだAさんは👨🏻⚕️
私のところにやってきて
👨🏻⚕️「うちの病院ではシングルチェックをすすめているから、ダブルチェックとかしてると作業が煩雑になってミスが増えるよね。だから、この付箋剥がすね。」
👨🏻⚕️「みんなインシデントの対策でダブルチェック、ダブルチェック言うからね、他の人に責任を押し付けないで自分でしっかりシングルチェックするようにってなってるから」
シングルチェック！！！！
他の人に責任押し付ける！！
※そんなつもりでダブルチェックとかしないと思うんだけど、、、
ダブルチェックでミスが増える！！
シングルチェックは
病院で働いていて初めて聞きました。
多分いろんな意味で捉え方を間違っている気が、、
🤔🤔🤔
薬局の職員数が極端に少ないなら分かりますが、
3人もいるのに、
心の声🤬
(どれだけ自分を信じてるの？
自信過剰なの！？)
(じゃあ、患者さんに服薬指導するときに
直接、薬を見せながら説明したら！？)
Aさんは薬情だけもっていって患者さんに説明しているようで
そういうやり方もあるのかもしれませんが、
私は直接見せた方が
一包化されている薬とか
なにがどれか、分かりやすいと思うのです。
実際、私は持参薬も含めてすべての薬を持っていきます。
いろいろと納得行かず
2、3回やり取りしていても
私の意見は一切聞き入れてもらえなかったので
最後らへんは
「へぇーそうなんですねーへぇー」🤤
ってなってしまいました。
ダブルチェックすると
他の作業のミスが増えるって
初めて聞きました🤤
今日のお言葉
「シングルチェック」でした。
ここまで読んで頂いて
ありがとうございました。
それでは、みなさんおやすみなさい。😴
